안녕하세요 근로자를 위해서 수고하시느라 항상 고생이 많으십니다.
다름이 아니라 산재승인에 관해서 문의할게 있어 글을 씁니다.
올 8월 3일 아버지가 현장에서 일하시다가 계단에서 넘어지시면서 산재를 입으셨습니다.
일단 첫번째 집근처의 관절 전문 병원(2차 종합병원)을 방문하셔서 MRI 를 촬영후 의사면담을 하였는데
좌측)전십자인대의 파열(S8352) 와 좌측)내측반달연골의 찢김(S8320) 을 진단 받으셨습니다
당시 관절전문병원 대리 수술이 이슈여서 부모님은 걱정이 되셨는지 지역의 종합병원에서도 진단을 받기를 바라셨고
상급종합병원(3차) 인 2번째 병원에서는 당장 수술이 필요한것이 아니니 2주간의 요양후 수술을 권하였고
2주뒤 입원후 수술을 하였습니다. 수술후 퇴원할때까지 산재승인이 안나서 의사에게 소견서 밑 산재승인에 필요한
문서들을 요청하였으나 의사는 바쁘니 무조건 한달을 기다리라는 말만하고 계속 미루게 되어
퇴원후 상급종합병원 보다 작은 종합병원(2차)으로 입원한후 그쪽에서 산재담당자를 통하여 관련서류를 가지고 산재를 신청하였습니다
이후 산재는 승인이 되었는데
좌측)전십자인대의 파열(S8352) 승인
좌측)내측반달연골의 찢김(S8322) 불승인 으로 승인(지급)여부가 일부승인 으로 되었습니다.
불승인난 이유를 찾으려고 보니 좌측)내측반달연골의 찢김의 질병코드가
수술한 상급종합병원에는 좌측)내측반달연골의 찢김(S8320) 에서 (M19.99) 로 변경되있는걸 확인했습니다
질병코드 M19.99 를 찾아보니 상세불명의 관절증이라고 나와있는데 이게 이해가 안갑니다.
분명 작업중 다쳐서 연골이 파열되었는데 상세불명의 관절증이 맞나요?
앞의 상황을 쓰다보니 조금 길어졌습니다.
질문을 간결하게 드리자면
1. 질병코드로 산재불승인이 될수있는것 인가요?
2. 불승인난것에 대해 이의를 재기해서 재승인을 받을수 있나요? 아니면 의사에게 질병코드를 다시 요청해달라고 해야하나요?
3.현재 담당의사에 대한 불신으로 인해 의사를 변경 가능한가요? (산재요양기간 연장이라던가 이런것에 대해 불합리하게 대할것 같습니다.)
4.현재 산재승인중 하나는 불승인이 되었는데 병원비나 요양에 대해 불이익이 있을수 있나요?(예을 들자면 불승인난 부의에 대한 수술비나 또는 치료비에 대한것)
쓰다보니 글이 길어졌습니다.
환절기에 감기 조심하시고 수고하세요
1. 질병코드로 산재불승인이 될수있는것 인가요?
▶ 아닙니다. 근로복지공단은 S코드냐 M코드냐 환자의 주치의가 내린 진단 결과에 따라서 외상성 여부를 판단하지 않고 제출된 진료 및 영상기록 등을 참조하여 공단의 자문의사가 별도 판독 후 외상성 여부를 판단합니다. 따라서 3차병원 의사의 진단이 참조가 될 수 있지만 절대적 근거가 되지는 않습니다. 근로복지공단은 반월상연골파열의 경우 파열의 형태가 횡파열인지 종파열인지 등 파열의 형태를 두고 급성과 만성파열을 구분하기도 합니다.
2. 불승인난것에 대해 이의를 재기해서 재승인을 받을수 있나요? 아니면 의사에게 질병코드를 다시 요청해달라고 해야하나요?
▶ 지금은 의사마다 판독 내용이 다르고 기재한 내용만으로 2차병원소견이 정확한지 3차 및 공단의 판단이 정확한지 알 수 없습니다. 공단의 판단자료를 2차 병원 의사에게 제시하고 공단에서는 이렇게 판단하셨는데 합당한 것인지 한번더 판독 요청해 보시고 2차병원 의사가 기존 진단한 소견이 맞다라고 한다면 그에 대한 추가소견 작성을 요청하고 다시 한번 이의제기를 검토해 보는 방향으로 하고, 만약 2차병원 의사가 그렇게 볼수도 있지 하며 한발 물러서는 모습을 보인다거나 스스로도 소견에 자신이 없는 모습을 보이면 어쩌면 공단이나 3차병원의 판단이 맞을수도 있는것입니다.
이 경우 심사청구를 포기하거나 혹은 다른 제3의 병원에서 판독을 받아볼 수 있으며 이때도 공단측 소견과 같다면 이때는 포기하거나 지금처럼 사고성 절차가 아닌 질병성 절차(직업병)에 따라 다시 청구할 수 있습니다. 질병성 절차는 용접공 처럼 장시간 쪼그려 앉아 작업을 했거나 무릎에 반복적으로 충격이 가해지는 등의 업무를 장기간 수행해 왔다면 승산이 있습니다.
아울러 의사의 판단은 의사의 경험이나 의학적 지식 정도에 따라 차이가 있을 수 있으므로 3차병원 의사에게 소견을 변경하라고 요청하더라도 요구에 응하지 않은 가능성이 높고, 한편으로는 3차병원 소견이 틀린것인지 단정할 수도 없기 때문에 무조건 내가 원하는 방향으로 의학적 소견을 변경하라고 요구하는것 또한 옳바른 방법은 아닙니다.
3.현재 담당의사에 대한 불신으로 인해 의사를 변경 가능한가요? (산재요양기간 연장이라던가 이런것에 대해 불합리하게 대할것 같습니다.)
▶ 보통의 경우 병원에서 담당 주치의를 임의로 변경하는것은 어려운 것으로 알고 있으나 어렵다는 근거가 의료법 등 법령에 규정된 것이 아니라 업종 내 일종의 관행같은 것이므로 주치의 변경은 해당 병원과 협의해야 할 사안입니다.
4.현재 산재승인중 하나는 불승인이 되었는데 병원비나 요양에 대해 불이익이 있을수 있나요?(예을 들자면 불승인난 부의에 대한 수술비나 또는 치료비에 대한것)